정맥주사 후 패혈증 집단발생 역학조사 결과(비공개)

(사례) 주사기 사용으로 패혈증 사망

질병당국 사실상 병원감염으로 결론짓고도 비공개

전국병원감염감시체계(KONIS)

병원감염 해마다 증가

병상규모 큰 대형병원 감염률 높아

중환자실 병원 감염률도 매년 증가

1년간 63개 병원 중환자실에서 4천건 발생

전국 수술부위 감염체계 구축 및 운영 연구결과

수술부위별 감염실태 최초공개

직장·대장 수술 감염률 가장 높아

제왕절개도 1년간 7건 발견

(사례) 2011년 2월 24일  강원도 속초시에 위치한 A정형외과 의원은 약화사고 의심사례를 보건소에 신고했다. 비슷한 시기에 동일처방을 내린 입원환자 중 4명에게서 패혈증이 발생했다.

이중 흉추압박골절로 입원했던 60대 여성은 입원 1주일 이후인 2월 22일 최초로 패혈증 증상을 보였고, 10일 뒤인 3월 3일에 사망하였다. 나머지 환자들은 치료 후 완치된 것으로 알려졌다.

질병관리본부(정맥주사 후 패혈증 집단발생 역할조사 결과-대외주의)

이후 진행된 질병관리본부의 역학조사, 결과 4명의 환자는 모두 외상용 소염제인 멜프로스를 정맥주사로 처방받았으며, 그 외에 외부요인에 의한 감염을 의심할만한 침습적 처치는 없었던 것으로 확인됐다.

이 병원은 멜프로스’ 2mL 앰플 3개를 절단하여 10mL 주사기에 담고, 5%포도당용액 500mL 팩의 약품주입구를 통해 멜프로스 6mL를 주입한 후 혼합하여 사용하는데, 특별히 오염을 의심할만한 일이 없는 한 매 정량시마다 주사기를 교체하지는 않았?것으로 드러났다.

역학조사를 실시한 질병관리본부 측은 동기간 입원환자 33명 중 멜프로스 투여 환자에서만 패혈증이 발병하였고 타 정맥주사제 투여 환자에서는 발병이 없는 것으로 볼 때, 패혈증의 발병은 멜프로스 투여와 관련이 있는 것으로 보는 것이 타당”하다는 결론을 내려, 사실상 주사기를 통한 패혈증 감염으로 결론지었다.

이런 사실을 다른 의료기관 등에 알려 주의를 당부하는 등의 후속조치는 하지 않았으며, 오히려 역학조사결과도 대외주의로 분류하여 공개하지 않고 있다가 이번 감사에서 알려지게 됐다.

이처럼 병원에 병 고치러 갔다가 오히려 병을 얻어오는 사례가 해마다 늘어나고 있다. 한나라당 유재중의원이 질병관리본부로부터 제출받은 전국병원감염감시쳬계」자료를 분석한 결과, 병원감염 건수가 증가하고 있는 것으로 나타났다.

특히 900병상 이상 대형병원의 경우 2008년도 7.67, 2009년도 7.66에서 2010년도 8.40으로 감염률이 크게 높아졌다. 특히 위독한 환자가 많은 중환자실의 병원감염률은 2008년도 7.18, 2009년도 7.56, 2010년도 7.65로 해마다 증가하고 있다.

건수로 계산해 보면, 지난해 동안만 63개 병원에서 3,965건의 중환자실 병원감염이 발생한 것이다.

이런 실태와 관련해 유재중의원은, 병원감염으로 인한 국민의 신체적․정신적 피해가 막대한 상황임에도 불구하고, 국민건강수호를 최우선 목표로 삼아야 할 일선 병원에서 경영수익․의료보험수가 등의 문제를 이유로 병원감염에 대한 투자를 기피하고 있다. 병원감염 문제를 이대로 방치하게 될 경우, 병을 낫게 하는 병원이 병을 만드는 건강사각지대로 전락하는 결과를 초래할 수도 있다”고 지적했다.

이어 유의원은 “감염관리는 전문인력 확보, 시설확충 등 많은 시간과 비용이 소요됨에도 불구하고 가시적인 병원의 수입증대에는 기여하지 못하기 때문에 의료기관 자체의 노력을 기대하기 어려운 실정이다.

의료기관 스스로 감염관리에 대한 투자를 확대할 수 있도록 정부의 적극적인 지원 및 유인책이 마련되어야 하며, 병원감염으로 인한 피해자들이 원만히 보상을 받을 수 있도록 법적·제도적인 안전망이 구축되어야 한다”고 강조했다.