참여연대와 민변, 국민건강보험공단에 촛불집회 부상자등에 대한 건보급여 환수조치에 대한 의견서 제출
참여연대와 민변은 최근 국민건강보험공단이 2008년 촛불집회에 참가하였다가 부상당한 시민, 쌍용자동차 파업 당시 부상당한 노조원에게 지급된 건강보험급여를 환수하거나 경위서를 요구하는 것에 대한 의견서를 14일 국민건강보험공단에 제출했다.
1 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에 규정된 보험급여 제한사유인 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 국민건강과 사회보장을 위한 국민건강보험의 취지에 따라 엄격히 해석하여야 하며, ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’에 국한되어야 한다는 것이 판례이다.
2 기소되지도 않고 유죄판결도 받지 않은 집회참가자 등에 대해 국가배상패소 등만을 이유로 환수조치를 하는 것은 위 법을 부당하게 적용하는 것이다.
3 촛불집회나 파업 중 경찰의 진압 과정에서 당한 상해는 집회나 파업에서 직접 기인한 것이 아니고, 경찰의 폭행 등 물리력 행사 과정에서 직접적이고 전적으로 기인한 것임. 따라서 본인의 범죄행위에서 기인하는 경우에 해당하지 아니함. 따라서 설령 집회로 처벌된 경우에도 보험급여 환수는 부당하다.
4 공단의 보험급여 환수조치는 건강보험의 근본적 취지를 부인하고 법을 자의적으로 해석하는 것으로써 즉시 중단하고 환수한 급여도 다시 반환하는 것이 타당하다.
촛불집회 부상자등에 대한 건보급여 환수조치에 대한 의견서 전문
1. 현황
국민건강보험공단(이하 공단”이라 함)은 지난 2008년 촛불집회에 참가했다가 부상당한 사람, 쌍용자동차 파업 당시 부상당한 노조원(이하 집회참가자등’이라 함)의 진료비 중 건강보험급여가 적용된 부분에 대해 환수조치를 하고 경위서를 당사자에게 요구하고 있음. 특히 보험급여 수급자가 제기한 국가배상청구소송에서 패소하자 해당 수급자가 집회나 파업으로 기소되어 유죄판결을 받지도 않았음에도 이들에게 환수조치를 하고 있는 것으로 알려지고 있음. 참여연대와 민주사회를 위한 변호사모임은 아래와 같이 공단의 급여 환수 조치가 법적으로 근거없는 부당한 조치라는 의견서를 공단에 제출했다.
2. 촛불집회 부상자등에 대한 건보급여 환수조치의 부당성
가. 관련 규정
제48조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때
3. 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때
4. 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때
제52조(부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. <개정 2002.12.18>
②제1항의 경우에 있어 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 공단은 이들에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다.
③제1항의 경우에 있어 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자(사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자가 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에 대하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다.
④제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급하여야 한다.
제53조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다. <개정 2008.3.28>
②제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도내에서 보험급여를 하지 아니한다.
나. 건강보험법 제48조제1항의 해석
건강보험공단은 시위진압과정에서 진압과정에서 부상을 당한 경우, 그 부상이 국민건강보험법 제48조제1항제1호의 “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위”에 기인한 것으로 해석하고 있는 것으로 보인다. 즉 집회나 파업이 불법이었으므로 불법집회나 파업 장소에서 다친 경우는 보험급여를 환수할 수 있는 것으로 보는 듯함. 그러나 이런 해석은 법령 규정의 해석 범위를 넘어서는 부당하다.
법원은 해당 규정을 아래와 같이 엄격하게 해석하고 있다.
국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있는데, 같은 법 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로, 위 법 제48조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 상당하다”(대법원 2010.6.10. 선고 2010도1777 판결 등)이다.
법원에 따르더라도 보험급여를 환수하려면 상해가 수급자의 고의 도는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위’에 전적으로’ 기인하거나 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생해야 한다.
우선 여기서 ‘범죄행위’는 법적 개념이고 수급자의 권리를 제한하는 개념이므로 엄격하게 해석해야 함. 따라서 법원의 확정판결을 통해서 ‘범죄행위’의 존재가 확정된 경우라야 함. 그러나 이 사건 집회참가자등의 경우 대부분 기소되지도 않은 사람으로서 범죄행위 자체도 존재하지 아니하는 경우이다.
또한 당해 상해가 ‘범죄행위’에 전적으로 또는 주된 원인이 되어 발생했어야 한다는 요건도 충족해야 하는데, 촛불집회 참가자의 경우 이 경우에 해당하지 아니함. 촛불집회 과정에서 발생한 부상은 촛불집회 참여로 인해 직접 기인한 것이 아니고, 경찰의 폭행 등 물리력 행사 과정에서 직접적이고 전적으로 기인한 것임. 상해가 촛불집회 참여에서 전적으로 기인한다고 해석하는 것은 인과관계를 무제한으로 확정하여 모든 책임을 수급자에게 지우는 것이므로 전혀 타당하지 않다.
따라서, 수급자가 기소되지 않은 경우는 물론 설령 수급자가 집회 참가 행위로 처벌을 받은 경우라 하더라도, 이를 근거로 보험급여를 환수하는 것은 정당화될 수 없음. 공단이 국민건강보험법 제48조제1항제1호에 따라 급여를 환수할 수 있는 경우는 집회 참가자가 집회 현장에서 기물을 파손하거나 경찰을 폭행하는 등 범죄행위 과정에서 다친 경우에 국한해야 한다..
공단은 수급자가 국가배상청구에서 패소한 경우 보험급여를 환수하고 있는데, 국가배상청구 소송 패소는 위와 같은 요건과는 법적으로 아무런 관련이 없으므로 이는 자의적인 공권력의 남용에 해당함. 국가배상청구에서 원고가 패소한 것은 부상에 대한 법적 책임을 직접 국가에게 묻기 어렵다는 의미일 뿐, 당사자의 행위가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 되었다는 것과는 아무런 관련이 없음. 게다가 당사자들은 대개 집회 참여로 기소되어 처벌되지도 않은 사람으로서 이들의 행위가 범죄행위라고 볼 아무런 근거가 법적 근거가 없다.
법 제53조는 공단이 보험급여사유가 제3자의 행위로 인한 것일 때에는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 것으로 정하고, 보험수급자가 제3자에게 손해배상을 받은 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 하지 않는 것으로 정하고 있다. 따라서 집회참겨자등이 국가배상청구에 승소하여 손해배상을 받으면 공단은 제3자인 국가에 대해 구상권을 취득하고, 패소한 경우에는 구상권을 얻지 못하는 것일 뿐임. 공단이 구상권을 취득하지 못하는 경우 이 손실을 수급자에게 전가하려 하는 것은 매우 부당한 것이다.
건강보험공단이 급여 수급자에게 ‘부당이득’을 환수하려면 수급자가 사위로 보험급여를 받아야 함(법 제52조). 이 조항은 비급여 진료를 급여로 가장하거나 수급권자가 아님에도 수급권자로 가장한 경우등에 적용될 것임. 그러나 집회 부상자들은 부상에 대한 치료를 받고 건강보험심사평가원에서 정한 급여진료를 받은 것일 뿐, 사위로 보험급여를 받았다고 볼 아무 근거가 없다.
국가의 행위로 부상을 당한 시위 참여자가 인과관계나 입증책임 등의 이유로 국가배상을 받지 못하는 것도 모자라 오히려 보험급여를 환수당하고 그 비용을 전적으로 자신이 부담하도록 하는 것은 매우 부당한 처사이다.
3. 결론
위와 같이 공단의 보험급여 환수조치는 건강보험의 근본적 취지를 부인하고 법을 자의적으로 해석하는 것으로써 즉시 중단하고 환수한 급여도 다시 반환하는 것이 타당한 일이다.
| 
촛불집회 부상자등 건보급여 환수조치 부당하다
