국가청렴위원회는 13일 진료비 허위 부당청구가 빈발해 재정수지 악화와 보험료 인상 등 국민 불신의 요인이 되고 있어 이러한 내용의 ‘진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안’을 마련해 지난 7일 보건복지부에 권고했다.
이 제도개선안에는 1) 모든 국민을 대상으로 진료내역 통보 확인, 2) 허위 부당청구 신고보상금 대폭 증액, 3) 진료비 허위청구 요양기관 실명공개 등 진료비 허위 부당청구 방지를 위한 국민감시 장치 강화내용이 포함되어 있다.
청렴위는 위법행위를 한 기관에 대한 제재의 실효성을 높이기 위해 진료비 허위 청구기관에 대한 실명 공개방안을 마련하여 권고했으며 진료비 허위·부당청구에 대한 국민 감시활동 강화를 위해 현재 부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 진료내역 통보제도를 진료비 청구가 이루어진 모든 국민을 대상으로 확대 시행하도록 했다고 밝혔다.
이와 함께 진료비 허위·부당청구를 적발할 때 지급하는 신고 보상금은 현행 500만원에서 2천500만원으로, 포상금은 현행 3천만원에서 1억원으로 대폭 증액했다.
제도개선 권고의 주요내용은 다음과 같다.
진료비 허위·부당청구에 대한 국민감시 활동 강화
부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 “진료내역통보” 제도를 진료비 청구가 이루어진 모든 국민을 대상으로 확대 시행하고, 진료비 허위·부당청구 적발시 지급하는 신고 보상금·포상금을 대폭 증액하여 국민과 내부신고를 활성화했다.
위법행위에 대한 제재의 실효성
진료비 허위 청구 기관에 대해서는 실명을 공개토록 하고, 형사고발 대상 기준·절차 등에 대한 구체적인 규정을 마련하는 등 제재의 실효성을 제고하여 향후 부실한 형사고발이 이루어지지 못하도록 하였고, 업무정지 처분을 받고도 요양급여를 계속하는 편법사례를 방지하게 됐다.
진료비 허위·부당청구에 대한 기준 및 근거의 명확화
허위·부당청구 정의와 유형을 명료화·법령화하도록 함으로써 판정결과에 대한 예측가능성을 높히고 요양기관과의 견해 차이를 해소함과 동시에 제재의 근거를 마련했다.
진료비 청구 적정성 확인조사(현지조사)의 공정성·투명성
조사대상 기관 선정의 형평성 제고를 위해 최근 몇 년 이내에 현지조사를 받았더라도 행정처분 기준에 부합하는 경우 조사대상에 포함시키도록 하고, 국·공립 요양기관 등도 조사대상에 포함시키도록 했다.
<주요 부패사례>
모 의원은 2002.12.-‘04.11월까지 24개월간 진료기록을 허위로 조작하여 3억 7천만 원의 부당이득을 취하고, 약국(원장의 부인이 운영)은 위 허위 처방전으로 약을 조제해준 것처럼 조작하여 3천만 원을 허위청구한 혐의로 형사고발<2005년, 청렴위 신고사건>
서울 모 대학교 병원은 2005.1.- 6.까지 의료급여대상 진료비를 국가 등에게 청구하지 않고 의료급여환자에게 임의로 본인부담금 1.7억여원(추정액)을 부당징수하고,2006.4.- 9.까지 31.1억여 원(추정액)을 환자로부터 본인부담금 과다징수(2006년 감사원 감사, 보건복지부 현지조사)
의료급여 청구금액 상위 5개 병원(대형요양기관)을 대상으로 본인부담금 징수실태를 점검한 결과 급여대상에 해당함에도 임의로 의료급여수급자에게 비급여로 5.5억여 원을 부당징수, 의료급여 수급권자 4,800명 중 진료비를 내지 않아도 되는 3,100명(64.6%)에게 부당청구(2006년 감사원 감사)
2005.5월 의료인력 현황 현지조사 결과 조사대상 77개 기관 중 59개 기관이 비상근 의료인력을 상근한 것처럼 허위로 신고하여 7.6억원 허위청구(05년, 복지부 현지조사) 등이다.
진료비 허위청구 실명 공개
