한국디지털뉴스 이정근 기자 = 부산남부경찰서(서장 김형철)는 2006년부터 2015년 1월까지 부산 영도구 모 의원 등 부산․김해 일대 병원 3개소를 개원한 후 자신은 이외 2곳의 다른 병원의 건강검진센터 검진부장으로 근무하면서 친구인 김모 및 동서지간인 양모 행정부장으로 고용하여 병원 경영을 맡긴 후, 고용한 의사 면허로 병원 개설하는 등 속칭 ‘사무장 병원’ 을 운영하며 환자 115명을 대상으로 허위 대장용종절제술을 실시한 뒤, 국민건강보험공단으로부터 20억상당의 요양급여비를 부정 수급한 서모(48)씨를 특경법, 의료법위반 등 혐의로 구속하고, 고용된 의사 김모(39)씨등 5명 및 허위 대장용종절제술 관련 의사 박모(52)씨등 4명을 사기 등 혐의로 불구속 입건했다고 25일 밝혔다.
서모 씨 및 의사 9명은 저렴한 비용으로 대장내시경검사를 받게 해주고 민간 보험사로부터 실비도 지급받을 수 있게 진료확인서등을 발급해주겠다는 취지로 보험설계사등을 통해 홍보, 환자를 유치한 뒤 의사들은 실제로는 대장내시경검사만 했을 경우도, 마치 질병 진단으로 인해 대장내시경검사를 하며 ‘결장경하 폴립절제술(대장용종절제술)’을 시행한 것처럼 허위의 진료확인서 등을 발급하고, 국민건강보험공단에 요양급여비용을 신청하여 합계 20억원 상당의 요양급여비를 부정 수급하였고, 환자들은 위와 같이 발급받은 허위의 진료확인서를 보험사인 피해자 NH농협생명보험 등 17개소에 제출하여 총 5억원 상당의 보험금을 착복한 혐의다.
병원에서 국민건강보험공단에 요양급여를 청구할 수 있는 경우는 의사가 환자에 대해 대장내시경검사가 필요하다는 진단을 내리고 대장내시경 검사 도중 필요하다고 판단되면 용종(polyp)을 절제하고 요양급여비용을 공단에 청구할 수 있고(이 경우 용종의 크기가 0.5cm 이상이거나, 0.5cm미만이더라도 올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에는 검진비용이 높은‘결장경하폴립절제술’을 실시한 것으로 청구할 수 있지만 그렇지 않는 경우에는 용종을 절제하였더라도 검진비용이 낮은‘내시경하생검’으로 청구 가능)하다.
환자는 그 진단(질병치료목적)에 따라서 대장내시경검사를 실시하는 경우에만 환자 본인이 검사비등 30%의 비용을 부담하고 나머지 비용은 국민건강보험공단이 부담하는데, 이들은 공단에서 그 내용을 실질적으로 조사하지 않은 채 청구한 상병명 등만을 형식적으로 심사하여 요양급여비용을 지급한다는 사실과 진료확인서만 있으면 민간보험사로부터 보험금을 지급받을 수 있다는 허점을 이용, 검진목적으로 대장내시경검사를 하였음에도 마치 의사의 진단에 따라 대장내시경검사를 한 것처럼 요양급여비용과 보험금을 신청한 것으로 확인했다.
의사들은 다수의 환자를 유치하고 요양급여비를 청구하고자, 대장 내 변 찌꺼기가 많이 남아 있는 상태로 형식적인 검사를 시행 하고, 환자들 중 이모(여, 52)씨는 기초생활수급자 신분임에도 보험금을 타내기 위해 가족 등의 명의로 月보험료 150만원에 달하는 수십개의 보험을 가입한 뒤 가족과 함께 수년간 년 3 - 4회씩 무리하게 대장내시경검사 및 허위 용종절제술을 받아 5,000만원상당의 보험금을 수령하였고 수령한 보험금은 과도하게 가입된 月 보험금 납부와 생활비에 사용한 것으로 확인했다.
부산남부경찰서 지능팀에서는 금융감독원 및 민영보험사 17개소 제보로 수사에 착수, 관련 병원 5개소에 대해 동시 압수영장 집행하여 진료기록부, 대장내시경 시술영상 등 광범위한 자료를 압수한 후 의료전문분석업체를 통해 자료를 분석, 범행 구증하고 관련 자료 분석 중 일부 병원에서는 구속된 서모 씨는 직접 진료기록부를 작성하고 요양급여를 청구한 사실도 확인했다.
부정수급 된 요양급여 20억원에 대해 보건복지부 및 국민건강보험공단 통보, 환수 조치 중에 있으며, 조사과정에서 의사, 환자들로부터 요양급여비 부정 수급 추가 건에 대한 진술 확보, 심사평가원에 통보한 바 해당 병원에 대한 실사 점검 중에 있으며, 환자 115명에 대해서는 보험사기 혐의 관련 계속 수사 진행 중이다.
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대장용종절제술 요양급여 부정수급한 의사 등 적발
